หน้า:กม ร ๘ - ๒๔๗๗.pdf/61

๕๗

แบบ ๑๑

กรมเกษตร

กระทรวงเศรษฐการ
แบบคำร้องขออนุญาตทำการส่งสัตว์บรรทุกรถไฟหรือเรือ

เขียนที่ . . . . . . . . . .
วันที่ . . . . . เดือน . . . . . พุทธศักราช . . . . .

ข้าพเจ้า . . . . . . . . . . นามสกุล . . . . . . . . . . อายุ . . . . . ปี ชาติ . . . . . . . . . . บังคับ . . . . . . . . . . อาชีพ . . . . . . . . . .

เรียน เจ้าพนักงานสัตวแพทย์ประจำ . . . . . . . . . .

ด้วยข้าพเจ้ามีความประสงค์จะทำการส่งสัตว์บรรทุก	รถไฟ
	เรือ

ชะนิดของสัตว์ . . . . . . . . . .

จำนวนสัตว์		(ตัวผู้) . . . . . ตัว
		(ตัวเมีย) . . . . . ตัว

ประเภท . . . . . . . . . .

จาก		ท่าเรือ	. . . . . . . . . .	อำเภอ . . . . . . . . . .	จังหวัด . . . . . . . . . .
		สถานี	. . . . . . . . . .

๘