หน้า:กม ร ๘ - ๒๔๗๗.pdf/44

๔๐

แบบ ๑

กรมเกษตร

กระทรวงเศรษฐการ
แบบคำร้องขออนุญาตพาสัตว์เข้า

เขียนที่ . . . . . . . . . .
วันที่ . . . . . เดือน . . . . . พุทธศักราช . . . . .

ข้าพเจ้า . . . . . . . . . . นามสกุล . . . . . . . . . . อายุ . . . . . ปี ชาติ . . . . . . . . . . บังคับ . . . . . . . . . . อาชีพ . . . . . . . . . .

เรียน เจ้าพนักงานสัตวแพทย์ประจำท่าเข้า . . . . . . . . . .

ข้าพเจ้ามีความประสงค์จะพา

ชะนิดของสัตว์ . . . . . . . . . .

จำนวนสัตว์		(ตัวผู้) . . . . . ตัว
		(ตัวเมีย) . . . . . ตัว

ประเภท . . . . . . . . . .

เข้าสู่ดินแดนสยาม ผ่านท่าเข้าที่ . . . . . . . . . .

ทาง . . . . . . . . . .

โดยวิธี . . . . . . . . . .

ที่ลำเลียงสัตว์ (ถ้ามี) . . . . . . . . . .