หน้านี้ได้พิสูจน์อักษรแล้ว
๔๑
วัตถุประสงค์ของการพาเข้ามาเพื่อ . . . . . . . . . .
ที่ซึ่งจะพาสัตว์ไป ตำบล . . . . . . . . . . อำเภอ . . . . . . . . . . จังหวัด . . . . . . . . . .
จำนวนสัตว์ที่ขออนุญาตนี้ ข้าพเจ้าได้พามาจากตำบล . . . . . . . . . . ประเทศ . . . . . . . . . .
หมายเหตุ . . . . . . . . . .
ลงนาม . . . . . . . . . .
๖
