หน้านี้ได้พิสูจน์อักษรแล้ว
๔๖
ตามเงื่อนไขและข้อจำกัดดังต่อไปนี้
เงื่อนไข
ข้อจำกัด . . . . . . . . . .
ออกให้ไว้แต่วันที่ . . . . . เดือน . . . . . พุทธศักราช . . . . .
(ลงนาม) . . . . . . . . . .
(ลงนาม) . . . . . . . . . .
ตามเงื่อนไขและข้อจำกัดดังต่อไปนี้
เงื่อนไข
ข้อจำกัด . . . . . . . . . .