หน้า:กม ร ๘ - ๒๔๗๗.pdf/51

๔๗

แบบ ๕

กรมเกษตร

กระทรวงเศรษฐการ
แบบคำร้องขออนุญาตพาสัตว์ออกจากดินแดนสยาม

เขียนที่ . . . . . . . . . .
วันที่ . . . . . เดือน . . . . . พุทธศักราช . . . . .

ข้าพเจ้า . . . . . . . . . . นามสกุล . . . . . . . . . . อายุ . . . . . ปี ชาติ . . . . . . . . . . บังคับ . . . . . . . . . . อาชีพ . . . . . . . . . .

เรียน เจ้าพนักงานสัตวแพทย์ประจำ . . . . . . . . . .

ด้วยข้าพเจ้ามีความประสงค์จะพาสัตว์ออกนอกดินแดนสยามไปยัง . . . . . . . . . .

ชะนิดของสัตว์ . . . . . . . . . .

จำนวนสัตว์		(ตัวผู้) . . . . . ตัว
		(ตัวเมีย) . . . . . ตัว

ประเภท . . . . . . . . . .

โดย . . . . . . . . . .

ผ่านท่าออกที่ . . . . . . . . . .

ที่ลำเลียงสัตว์ (ถ้ามี) . . . . . . . . . .