หน้า:กม ร ๘ - ๒๔๗๗.pdf/53

๔๙

แบบ ๖

กรมเกษตร

กระทรวงเศรษฐการ
ใบอนุญาตพาสัตว์ออกจากดินแดนสยาม

ที่ . . . . . . . . . .

หนังสือฉะบับนี้แสดงความว่า . . . . . . . . . . นามสกุล . . . . . . . . . . อายุ . . . . . ปี ชาติ . . . . . . . . . . บังคับ . . . . . . . . . . อาชีพ . . . . . . . . . . ตั้งบ้านเรือนอยู่ที่ตำบล . . . . . . . . . . อำเภอ . . . . . . . . . . จังหวัด . . . . . . . . . . ได้รับอนุญาตให้พาสัตว์ออกจากดินแดนสยามไปยัง . . . . . . . . . .

ชะนิดของสัตว์

จำนวนสัตว์		(ตัวผู้) . . . . . ตัว
		(ตัวเมีย) . . . . . ตัว

ประเภท . . . . . . . . . .

โดย . . . . . . . . . .

ผ่านท่าออกที่ . . . . . . . . . .

โดยเงื่อนไขและข้อจำกัดดังต่อไปนี้

๗