หน้านี้ได้พิสูจน์อักษรแล้ว
๕๐
เงื่อนไข . . . . . . . . . .
ข้อจำกัด . . . . . . . . . .
ออกให้แต่วันที่ . . . . . เดือน . . . . . พุทธศักราช . . . . .
(ลงนาม) . . . . . . . . . .
เจ้าพนักงานสัตวแพทย์
ประจำ
(ลงนาม) . . . . . . . . . .
เจ้าพนักงานสัตวแพทย์
ประจำ